Exames no Exterior: O Que Seu Plano de Saúde Não Está Obrigado a Cobrir!
Cobertura de Planos de Saúde para Exames Realizados no Exterior
Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão unânime afirmando que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de custear exames realizados fora do Brasil. Essa conclusão se baseia em interpretações da legislação vigente que excluem a cobertura de procedimentos realizados no exterior, salvo situações que estejam expressamente previstas nos contratos.
Contexto da Decisão
O caso em questão envolveu uma paciente que teve a cobertura para um teste genômico, indicado por sua médica, negada pela operadora de saúde. A justificativa da empresa foi a de que o exame não estava listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não foi solicitado por um médico geneticista, além de não estar disponível em território nacional.
Na primeira instância, o juiz decidiu favoravelmente à paciente, e o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve essa decisão. O Tribunal argumentou que, mesmo que o exame fosse realizado no exterior, a coleta do material acontecia no Brasil, e ainda não havia um teste equivalente disponível no país. Além disso, o tribunal destacou que exigir uma prescrição exclusivamente de um geneticista limitava a autonomia dos médicos.
Ao levar a questão para o STJ, a operadora de saúde reiterou que a Lei 9.656/1998, que rege os planos de saúde, trata da cobertura apenas dentro do território nacional, exceto quando houver uma estipulação contratual específica que permita o contrário.
Interpretação da Lei
A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso no STJ, observou que a legislação realmente impõe a responsabilidade dos planos de saúde sobre procedimentos que ocorrem apenas no Brasil. Ela citou que tanto o artigo 1º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS quanto o artigo 10 da Lei 9.656/1998 estabelecem que a cobertura está restrita ao território nacional.
Casos Anteriores
A ministra também mencionou decisões anteriores do STJ que corroboram essa interpretação. Por exemplo, em casos como o do REsp 1.762.313, o tribunal validou a negativa de custeio para um procedimento realizado fora do Brasil. Em outra decisão recente, referente ao teste genético mammaprint, a cobertura também foi negada pela mesma razão.
Diante disso, a relatora deu parcial provimento ao recurso e considerou a ação improcedente. Ela enfatizou que, a menos que haja previsão em cláusula contratual, a legislação expressamente exclui a obrigação das operadoras de garantir a cobertura de tratamentos realizados fora do país.
Implicações da Decisão
Essa decisão do STJ reforça a necessidade de os beneficiários dos planos de saúde prestarem atenção às cláusulas contratuais e às limitações que podem existir em relação à cobertura de tratamentos no exterior. É essencial que os pacientes compreendam o alcance de seus planos e se informem sobre as opções disponíveis dentro do Brasil.
Para mais detalhes sobre essa decisão, você pode consultar o documento oficial acessando a plataforma de jurisprudência.
