Decisão do STF Pode Complicar a Vida dos Usuários de Planos de Saúde!

O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) expressou preocupações sobre a recente decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), que autorizou planos de saúde a cobrir procedimentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O instituto ressaltou que essa decisão pode trazer prejuízos significativos aos usuários de planos de saúde.

Em uma deliberação anterior, a Corte validou uma lei de 2022 que exige que os planos de saúde cubram tratamentos não incluídos no rol da ANS. Entretanto, os ministros estabeleceram novos critérios para a autorização desses procedimentos, levando o Idec a considerar essa mudança como “gravemente prejudicial” para os consumidores, argumentando que a decisão prioriza interesses econômicos das operadoras em detrimento da saúde dos pacientes.

O advogado Walter Moura, representante do Idec, destacou que essa nova interpretação será prejudicial para os usuários. “Embora o rol continue sendo considerado exemplificativo, a situação resulta em um cenário mais complicado do que o anteriormente estabelecido pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ)”, afirmou Moura, citando que a situação pode levar a um aumento na falta de acesso a tratamentos.

A Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde) também se pronunciou, enfatizando a necessidade de segurança jurídica e um equilíbrio regulatório no setor de saúde. Francisco Balestrin, presidente da federação, destacou que o rol de procedimentos não deve ser absoluto e que exceções podem existir, mas devem seguir critérios técnicos claramente definidos.

A FeSaúde defendeu ainda que a ANS deve ser reconhecida como a instância técnica para atualizar a lista de procedimentos, para evitar uma judicialização excessiva no setor. Isso, segundo Balestrin, ajudará a garantir a sustentabilidade dos planos de saúde e o acesso dos pacientes a inovações de forma responsável.

### Entenda a Decisão

O STF analisou uma ação proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) sobre trechos da Lei 14.454/2022. Essa lei trouxe mudanças após o STJ ter decidido, em junho de 2022, que as operadoras não eram obrigadas a cobrir procedimentos fora do rol da ANS, que até então era considerado taxativo.

Com a nova legislação, ficou estabelecido que o rol é um guia básico e não uma lista definitiva. A norma garante que tratamentos e exames que não estão listados devem ser cobertos, desde que um médico ou dentista autorize e que haja comprovação da eficácia do tratamento.

### Novos Parâmetros para Autorizações

Com a decisão recente do STF, as autorizações para tratamentos fora do rol da ANS deverão atender a cinco parâmetros que devem ser considerados cumulativamente:

1. Prescrição do tratamento por um profissional da saúde habilitado.
2. Ausência de negativa expressa ou pendência na análise de atualização do rol da ANS.
3. Não existir alternativa terapêutica já incluída no rol da ANS.
4. Comprovação de que o tratamento é seguro e eficaz com base na medicina fundamentada em evidências.
5. Registro do tratamento pela Anvisa.

### Considerações Judiciais

Nas situações que envolvem autorizações para tratamentos não cobertos pelo rol da ANS, o STF determinou que os juízes devem seguir um procedimento específico. Isso inclui verificar se houve solicitação prévia à operadora e avaliar informações disponíveis no banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS). O juiz deve fundamentar sua decisão com mais do que apenas a prescrição médica apresentada pelo usuário do plano.

Se a liminar for concedida, o juiz também deve comunicar à ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.

Essas novas normas visam equilibrar a necessidade de acesso a tratamentos inovadores com a sustentabilidade e a responsabilidade regulatória no setor de saúde, mantendo o foco na proteção dos direitos dos usuários de planos de saúde.