STF Decide: Planos de Saúde Podem Negar Cobertura para Procedimentos Não Listados!
O Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão crucial que altera os critérios para a cobertura de tratamentos e procedimentos pelos planos de saúde, especialmente aqueles que não estão inclusos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com um voto apercebido de 7 a 4, os ministros estabeleceram que cinco requisitos devem ser cumpridos de forma cumulativa para que a cobertura seja aprovada.
Os critérios são os seguintes:
1. Prescrição por um médico ou dentista habilitado.
2. Inexistência de recusa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a atualização da lista de procedimentos.
3. Verificação de que não há alternativa terapêutica adequada disponível na lista da ANS.
4. Comprovação da eficácia e segurança do tratamento, com base em evidências científicas robustas.
5. Registro do procedimento na Anvisa.
Além disso, os ministros esclareceram as regras para que o Poder Judiciário analise pedidos de cobertura fora do rol, destacando que esses casos devem ser considerados exceções. O Judiciário precisará verificar se houve prova de que a solicitação foi enviada ao plano de saúde, além de considerar eventuais negativas ou demoras inadequadas na análise.
Os juízes ainda irão considerar a decisão da ANS de não incluir um procedimento e consultar especialistas antes de decidir, evitando depender apenas de laudos apresentados pelos pacientes. Se um pedido for aceito, a ANS será notificada para avaliar a possibilidade de incluir o tratamento na lista de cobertura obrigatória.
Durante a sessão, os ministros revisaram a validade de uma lei de 2022 que transformou o rol de procedimentos da ANS de taxativo para exemplificativo, o que significa que a lista passou a funcionar como uma referência para as operadoras de saúde. A lei foi considerada constitucional, mas a interpretação foi ajustada, alterando alguns aspectos.
O objetivo é garantir que as exigências para cobertura pelos planos de saúde sejam coerentes com aquelas do Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo o presidente do STF, essa abordagem assegura uma lógica de funcionamento entre os setores público e privado, evitando que as operadoras sejam sobrecarregadas com obrigações mais restritivas do que as do Estado, sem respaldo em evidências científicas.
Os ministros também expressaram preocupações sobre a adoção de tratamentos que não têm comprovações científicas, argumentando que isso pode representar riscos não apenas para as operadoras, mas também para os usuários. Portanto, a necessidade de evidências de alta qualidade foi insistida.
A discussão também incluiu divergências sobre a interpretação da lei, com alguns ministros sustentando que a ANS deve regulamentar as exceções permitidas, em vez de o STF intervir diretamente. Isso busca evitar erros nas interpretações técnicas sobre saúde suplementar.
A transformação do rol em uma lista exemplificativa foi uma resposta a uma decisão anterior do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que havia considerado o rol como taxativo. A nova lei aprovada pelo Legislativo visa ampliar o acesso a diversos tratamentos, mas apresenta suas complicações, especialmente porque, segundo órgãos de defesa do consumidor, não deve ser usada para justificar a exclusão de tratamentos.
A mudança no rol de procedimentos inclui mais de 3 mil serviços médicos, que cobrem consultas, exames, terapias, cirurgias e medicamentos. Entretanto, a capacidade de os planos oferecerem coberturas para tratamentos não listados agora depende de uma série de condições mais rigorosas.
Associadas a essas discussões, entidades como a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) questionaram a nova abordagem, alegando que ela poderia exigir mais das operadoras do que o que é imposto aos serviços do SUS, desconsiderando o caráter complementar da assistência à saúde prestada pela iniciativa privada.
Essa decisão do STF reflete um movimento significativo na regulamentação da saúde suplementar no Brasil, buscando um equilíbrio entre as responsabilidades dos planos de saúde e as necessidades dos usuários, sempre com um forte foco na evidência científica e na segurança dos pacientes.
